Tribunal de Justiça do DF condena plano de saúde a custear cirurgia plástica reparadora após repentino emagrecimento decorrente de cirurgia bariátrica.
Uma paciente do Distrito Federal teve confirmada pelo Tribunal de Justiça local a decisão que lhe concedeu o direito a realizar cirurgia plástica reparadora.
Segundo M.T.N., autora da ação, ao longo de muitos anos, viu-se vítima de quadro clínico de obesidade mórbida, chegando a pesar 175Kg, razão pela qual concordou em ser submetida a procedimento cirúrgico denominado de Cirurgia de "Mayson", posteriormente a gastroplasia redutora aberta e, por fim, a técnica denominada de "CAPELLA", quando então conseguiu a redução de 60Kg.
Ocorre que, após a redução de 60Kg, passou a conviver com uma situação que lhe tem causado constrangimentos e aflições, pois apresenta quadro de flacidez severa pela presença de grande excedente cutâneo adiposa nas mamas, abdômen e nos braços.
No entanto, e apesar de seu grave quadro, lhe foi negada a realização de braquioplastia, mastoplastia com colocação de prótese e abdominoplastia, sob o fundamento de se tratar de procedimento não coberto pelo plano.
Após obter vitória em primeira instância, o Plano de Saúde recorreu ao Tribunal de Justiça para tentar reverter a decisão.
No julgamento da apelação, a Des. Ana Maria Duarte disse que a mastopexia com colocação de prótese e a abdominoplastia não possuíam, no caso da paciente, mera finalidade estética como pretendia fazer crer o Plano de Saúde. Na realidade, disse a magistrada, os procedimentos cirúrgicos pleiteados no presente feito são mera continuidade do tratamento iniciado com a redução de peso decorrente da realização de cirurgia bariátrica, que deve ser considerada de forma global.
A juíza afirmou, ainda, que o reposicionamento mamário e abdominal deveriam ser encarados como uma segunda fase do tratamento iniciado com a redução de peso, não podendo, por isso, serem negados pelo Convênio.
Confira a ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ARTIGOS 47 E 51, §1º, III DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90. DANO MORAL. QUANTUM.
Diante do liame causal entre a enfermidade sofrida pela segurado e os procedimentos cirúrgicos indicados para o completo restabelecimento da saúde física e emocional, a seguradora é responsável pelo custeio das cirurgias vindicadas.
A tarefa do julgador não é de somente analisar genericamente o disposto numa cláusula contratual e emitir o frio julgamento com base na legalidade estrita; deve, antes de tudo, observar e interpretar a lei com as ponderações ditadas pelas nuanças do caso concreto, a fim de buscar a mais justa composição da lide.
A essência do contrato, ou seja, a assistência à saúde do segurado, resta desnaturada, na medida em que este se vê desprotegido em um momento crucial para a sua saúde. As cirurgias que resultarão na retirada do excesso de pele decorrente do repentino emagrecimento são mera consequência da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, que deve ser encarada como um procedimento global.
A negativa da seguradora em pagar os procedimentos cirúrgicos de que necessita a segurada equivale a negar o próprio atendimento médico contratado.
Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, foram estabelecidos limites às cláusulas contratuais, o que assegurou aos consumidores hipossuficientes proteção a muitos de seus interesses. Pode-se destacar a proteção contratual prevista nos artigos 47, e 51, §1º, II, os quais assim preceituam: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." "Art. 51. (...) §1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual."
Para a fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, utilizam-se critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte consumidora e a natureza do direito violado.
Apelação conhecida e não provida.
Diante do liame causal entre a enfermidade sofrida pela segurado e os procedimentos cirúrgicos indicados para o completo restabelecimento da saúde física e emocional, a seguradora é responsável pelo custeio das cirurgias vindicadas.
A tarefa do julgador não é de somente analisar genericamente o disposto numa cláusula contratual e emitir o frio julgamento com base na legalidade estrita; deve, antes de tudo, observar e interpretar a lei com as ponderações ditadas pelas nuanças do caso concreto, a fim de buscar a mais justa composição da lide.
A essência do contrato, ou seja, a assistência à saúde do segurado, resta desnaturada, na medida em que este se vê desprotegido em um momento crucial para a sua saúde. As cirurgias que resultarão na retirada do excesso de pele decorrente do repentino emagrecimento são mera consequência da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, que deve ser encarada como um procedimento global.
A negativa da seguradora em pagar os procedimentos cirúrgicos de que necessita a segurada equivale a negar o próprio atendimento médico contratado.
Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, foram estabelecidos limites às cláusulas contratuais, o que assegurou aos consumidores hipossuficientes proteção a muitos de seus interesses. Pode-se destacar a proteção contratual prevista nos artigos 47, e 51, §1º, II, os quais assim preceituam: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." "Art. 51. (...) §1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual."
Para a fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, utilizam-se critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte consumidora e a natureza do direito violado.
Apelação conhecida e não provida.
(Acórdão n. 583197, 20090111637213APC, Relator ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, julgado em 25/04/2012, DJ 04/05/2012 p. 232)
Fonte: TJDFT
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